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Formulaire d'Adhésion au Roller Urbain
Merci de compléter tous les champs obligatoires
Tous les champs indiqués d'un (*) doivent être complétés. Les textes en couleur sont des liens cliquables.
Je souhaite
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adhérer à l’association loi 1901 RSI, Roller Squad Institut et m'engage à respecter
les Statuts
ainsi que toutes
les modalités pratiques
de l'association dont je reconnais avoir pris connaissance :
Entrée invalide
Civilité
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Madame
Monsieur
Entrée invalide
Nom
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Entrez votre nom, svp
Prénom
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Entrez votre prénom, svp
Date de Naissance
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...
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Age
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entrez l'âge, svp
E-mail
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adresse email invalide.
Téléphone
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Téléphone invalide : exemple : 0600112233
Téléphone Contact d'urgence
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Téléphone invalide : exemple : 0600112233
Adresse
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Code Postal
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Ville
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Pour mieux vous reconnaître sur les réseaux sociaux, communiquez-nous vos pseudos
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Veuillez choisir le type de forfait d'adhésion souhaité
Adhésion ou Ré-adhésion ?
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Adhésion
Ré-adhésion
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Tranche d'âge
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Adolescent - 16 à 17 ans
Adulte - 18 à 60 ans
Senior - Plus de 60 ans
Svp, indiquez votre tranche d'age
Je roule en
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Quad "Patins à 4 roues"
Line (roues alignées)
Indiquez quel type de roller
Choix Adhésion
(*)
Forfait Annuel Roller Urbain (adhésion + cours illimités) 1 personne [270 euros]
Forfait Annuel Roller Urbain (adhésion + cours illimités) 2 personnes [265 euros par personne]
Forfait Annuel Roller Urbain (adhésion + cours illimités) 3 personnes et plus ou étudiant, chômeur, retraité [255 euros par personne]
Forfait Semestriel Roller Urbain (adhésion + cours illimités) 1 personne [180 euros]
Adhésion "Les Ami(e)s de RSI" [50 euros]
Adhésion spéciale Roller Urbain réservée aux bénévoles [30 euros]
Entrée invalide
Règlement 1er cours/3 cours
(*)
Je n'ai réglé ni "1er cours", ni "3 cours"
1er cours déjà réglé - [25€]
3 cours déjà réglés - [60€]
Entrée invalide
Mode de Paiement
(*)
Espèces
Chèque
Chèque x 3
ANCV
Coupons sport
Virement
Paiement en ligne
Hybride
Merci de saisir le ou les modes de paiement que vous envisagez. Pour la version hybride, cochez les différentes cases concernées.
Nom du Payeur
(*)
je paye pour moi-même
je paye pour mon ou mes enfants
un tiers (autre personne) paye l'inscription
Merci d'indiquer la personne qui prend en charge le paiement.
N'oubliez pas que l'association peut prêter aux adhérents et futurs adhérents du matériel gratuitement pendant 1 mois (rollers in line ou quads, protections, casque) afin que vous puissiez participer aux cours dans les meilleures conditions. Si vous désirez emprunter du matériel, référez-vous au formulaire d'emprunt.
Assurance
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Sélectionner
Assurance Personnelle
Assurance Pratique Individuelle RSI(15€ - Dommages corporels)
Entrée invalide
Total
Entrée non valide
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Validation de l'adhésion à RSI
Pass Sanitaire
(*)
Je certifie avoir en possession mon pass sanitaire que je présenterai pour accéder aux différents équipements sportifs (en intérieur comme extérieur).
Entrée invalide
Je confirme mon adhésion et j'atteste que j'ai bien mon pass sanitaire; je remets à l'association ou aux moniteurs :
(*)
L'original de mon certificat médical d'aptitude au roller (valable 3 ans) et mon règlement, par courrier simple, dans la boite aux lettres ou sur place, lors d'un cours sachant que mon certif. med. peut être envoyé par mail.
Entrée invalide
Et pour une 1
ère
adhésion, je pense à fournir :
(*)
1 photo d'identité ou une photo
Entrée invalide
Je confirme l'assurance
(*)
Je déclare avoir pris connaissance du tableau des
"garanties des conditions générales du contrat d’assurance"
de roller squad institut n° 10160057R MACIF Ile De France que j’accepte sans réserve et déclare y vouloir adhérer. Je certifie sur l'honneur être apte à la pratique du roller et ne présente aucune contre indication médicale pour participer à toutes les activités de l'association.
Entrée invalide
Concernant les photos et vidéos
Nous détaillons de façon explicite tous les tenants et aboutissants sur la page
"Photos, vidéos et autorisation à l'image"
, afin que vous puissiez répondre en toute connaissance de cause à la question de l'autorisation à l'image.
Autorisation (Image)
(*)
J'autorise l'association RSI à utiliser mon image filmée ou photographiée dans le cadre des cours et manifestations RSI sur le site internet RSI, dont l'adresse est www.rsi.asso.fr, ainsi que le compte strictement privé Facebook
Asso Rsi
, et ce pour une durée illimitée.
Je refuse.
Merci de préciser
Agenda Express
(*)
Je souhaite recevoir l'Agenda Express par mail qui regroupe toutes les informations indispensables sur les cours, stages et événements de la semaine à l'adresse indiquée ci-dessous :
Merci de bien vérifier l'adresse mail que vous donnez, afin de bien recevoir l'Agenda Express.
Ma meilleure adresse mail pour l'Agenda Express
Merci de bien vérifier l'exactitude de votre adresse mail.
Vous pouvez dès à présent joindre vos documents.
Votre certificat médical
Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
Votre photo
Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
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