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Formulaire d'Adhésion à Family Roller
  1. Tous les champs indiqués d'un (*) doivent être complétés. Les textes en couleur sont des liens cliquables.

    Remplissez un formulaire par famille (ou groupe) pour bénéficier du tarif dégressif en fonction du nombre de personnes

  2. Le Représentant de la Famille (ou du groupe)

  3. Civilité(*)

    Entrée invalide
  4. Nom(*)
    Entrez votre nom, svp
  5. Prénom(*)
    Entrez votre prénom, svp
  6. Date de Naissance(*)
    Entrée invalide
  7. E-mail(*)
    adresse email invalide.
  8. Téléphone(*)
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
  9. Téléphone Contact d'urgence(*)
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
    Veuillez indiquer le numéro à contacter en cas d'urgence.
  10. Adresse(*)
    Entrée invalide
  11. Code Postal(*)
    Entrée invalide
  12. Ville(*)
    Entrée invalide
  13. J'atteste sur l'honneur
    (*)
    Entrée non valide
  14. Les autres membres de la Famille (ou du groupe)

  15. Les enfants à inscrire

    Pour chaque enfant membre de la famille (ou du groupe), précisez le Prénom, le NOM, l'âge, la date de naissance, le lien de parenté avec le représentant de la famille ou du groupe (fille, fils, neveu, nièce, fille d'un(e) ami(e), fils d'un(e) ami(e), etc.), le numéro de téléphone de contact (Tel.) et le numéro de téléphone d'urgence.

  16. Enfant 1
    Entrée non valide
  17. Enfant 2
    Entrée non valide
  18. Enfant 3
    Entrée non valide
  19. Enfant 4
    Entrée non valide
  20. Enfant 5
    Entrée non valide
  21. Les adultes à inscrire

    Pour chaque adulte membre de la famille (ou du groupe), précisez le Prénom, le NOM, le lien de parenté avec le représentant de la famille ou du groupe (conjoint(e), mari, femme, ami(e), père, mère, sœur, frère, tante, oncle, cousin(e)s, etc.), la date de naissance, le numéro de téléphone (Tel.) et le numéro de téléphone d'urgence (Urg.).

  22. Adulte 1
    Entrée non valide
  23. Adulte 2
    Entrée non valide
  24. Adulte 3
    Entrée non valide
  25. Adulte 4
    Entrée non valide
  26. Adulte 5
    Entrée non valide
  27. Nous souhaitons
    (*)
    Entrée invalide
  1. Veuillez choisir le type de forfait d'adhésion souhaité

  2. Adhésion ou Ré-adhésion ?(*)
    Entrée invalide
  3. Choix Adhésion(*)









    Entrée invalide
  4. Assurance Adultes(*)
    Entrée invalide
  5. Total
    Entrée non valide
  6. Emprunt matériel

    idee ampouleN'oubliez pas que l'association peut prêter aux adhérents et futurs adhérents du matériel (sauf le casque) gratuitement pendant 3 mois afin que vous puissiez participer aux cours dans les meilleures conditions.

    Un chèque de caution sera demandé et restitué au retour du matériel. Pensez à les réserver par retour mail ou dans la case "Commentaires" à la fin de ce formulaire. Précisez les pointures de chaussures pour les rollers et la taille des vêtements pour les protections (XXS, XS, S, M, L, XL...). Vous devrez venir les essayer et les récupérer au siège. Si vous souhaitez vous orienter vers l'achat, l'Association pourra vous conseiller.

  1. Validation de l'adhésion à RSI

  2. Je confirme(*)
    Entrée invalide
  3. Je fournis à l'association
    (*)
    Entrée invalide
  4. Je confirme l'assurance
    (*)
    Entrée invalide
  5. Je soussigné(e)
    (*)
    Entrée non valide
    NOM et Prénom du représentant de la famille (ou du groupe)
  6. agissant en qualité de représentant légitime de la famille ou du groupe, je certifie que chaque membre nommé ci-dessus est apte à la pratique du roller et ne présente aucune contre indication médicale pour participer à toutes les activités de l'association.
    En tant que Mère/Père/Tuteur/Représentant légitime de la famille ou du groupe, j'autorise les responsables de l'association RSI, dont fait partie l'enfant ou les enfants précité(s), à prendre toute mesure d'urgence, en cas d'accident et sur avis médical, y compris l'hospitalisation éventuelle.
  7. Trajet Enfants
    (*)
    Entrée non valide
  8. Nom des enfants autorisés
    Entrée non valide
  9. Concernant les photos et vidéos

    Nous détaillons de façon explicite tous les tenants et aboutissants sur la page "Photos, vidéos et autorisation à l'image", afin que vous puissiez répondre en toute connaissance de cause à la question de l'autorisation à l'image.
  10. Autorisation à l'image
    (*)


    Merci de préciser
  11. Nom des personnes autorisées
    Entrée non valide
  12. Vous pouvez dès à présent joindre vos documents.

  13. Certificat(s) médical(aux)
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
  14. Photo(s)
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
  15. Commentaires
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  16. Entrée non valide