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Agenda Roller

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RSI - Formulaire d'Adhésion aux spécialités
  1. Tous les champs indiqués d'un * doivent être complétés.
  2. Je soussigné(e) (nom et prénom des parents ou tuteurs ou personne majeure)*
    Merci de préciser
  3. souhaite*

    Entrée invalide
    à l’association loi 1901 RSI, Roller Squad Institut et m'engage à respecter "Les Statuts" ainsi que toutes les "modalités pratiques" de l'association dont je reconnais avoir pris connaissance :
  4. Civilité*


    Entrée invalide
  5. Nom*
    Entrez votre nom, svp
  6. Prénom*
    Entrez votre prénom, svp
  7. Date de Naissance*
    Entrée invalide
  8. Lieu de Naissance
    Entrez lieu de naissance, svp
  9. E-mail*
    adresse email invalide.
  10. Téléphone*
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
  11. Téléphone Contact d'urgence*
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
    Veuillez indiquer le numéro à contacter en cas d'urgence.
  12. Adresse*
    Entrée invalide
  13. Ville*
    Entrée invalide
  14. Code Postal*
    Entrée invalide
  1. Veuillez choisir le type de forfait d'adhésion souhaité
  2. Adhésion ou Ré-adhésion ?*
    Entrée invalide
  3. Tranche d'âge*
    Svp, indiquez votre tranche d'age
  4. Niveau*
    Indiquez votre niveau
  5. Je roule en*
    Indiquez quel type de roller
  6. Choix Adhésion*

    Entrée invalide
  7. Spécialités Enfants et Adultes
















  8. N'oubliez pas que l'association peut prêter aux adhérents et futurs adhérents du matériel gratuitement pendant 3 mois afin que vous puissiez participer aux cours dans les meilleures conditions. Si vous désirez emprunter du matériel, vous pouvez vous référer au formulaire d'emprunt.
  9. Assurance*
    Entrée invalide
  10. Total
    Entrée non valide
  1. Validation de l'adhésion à RSI
  2. Je confirme l'adhésion *
    Entrée invalide
    Les pièces obligatoires au dossier d'adhésion pour qu'il soit pris en compte : - 1 Certificat médical : d'aptitude au roller daté de septembre pour les Babyschool, P'tits Loups et P'tits Randonneurs. Pour les autres spécialités Enfants/Adultes 1 certificat médical d'aptitude au roller accrobatique ou au Roller Hockey en compétition daté de septembre . Et pour toutes les premières adhésions ajouter : 1 photocopie de l'attestation d'assuré(e) social ou carte vitale. - 1 photo d'identité ou une photo à envoyer par mail à : adherents.rsi@gmail.com
  3. Je confirme l'assurance*
    Entrée invalide
    Je déclare avoir pris connaissance du tableau des "garanties des conditions générales du contrat d’assurance" de roller squad institut n° 10160057R MACIF Ile De France que j’accepte sans réserve et déclare y vouloir adhérer. Je certifie sur l'honneur être apte à la pratique du roller et ne présente aucune contre indication médicale pour participer à toutes les activités de l'association.
  4. Je soussigné(e) (nom et prénom des parents ou tuteurs)
    Merci de préciser
    agissant en qualité de Père/Mère/Tuteur certifie que mon enfant est apte à la pratique du roller et ne présente aucune contre indication médicale pour participer à toutes les activités de l'association. J'autorise les responsables de l'association RSI, dont fait partie l'enfant précité(e), à prendre toute mesure d'urgence, en cas d'accident et sur avis médical, y compris l'hospitalisation éventuelle.
  5. Trajet Enfants

    Merci de préciser
    mon enfant à rentrer par ses propres moyens après les activités d'RSI.
  6. Concernant les photos et vidéos, nous détaillons de façon explicite tous les tenants et aboutissants sur la page Photos, vidéos et autorisation à l'image, afin que vous puissiez répondre en toute connaissance de cause à la question de l'autorisation à l'image.
  7. Autorisation (Image) *

    Merci de préciser
  8. Vous pouvez dès à présent joindre vos documents
  9. Votre certificat médical
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
    > Daté de septembre 2016
  10. Votre carte vitale
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
  11. Votre photo
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
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